发生在身边的事作文450字(通用50篇)
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今天给大家介绍的是【完整住院病历范文】完整住院病历范文精选八篇,【完整住院病历范文】完整住院病历范文精选八篇的详细内容:篇一:完整住院病历范文1姓名:xxx出生地:湖南衡阳祁东性别:女职业:务农年龄:70岁 ...
今天给大家介绍的是【完整住院病历范文】完整住院病历范文精选八篇,【完整住院病历范文】完整住院病历范文精选八篇的详细内容:
姓名: |
xxx |
出生地: |
湖南衡阳祁东 |
性别: |
女 |
职业: |
务农 |
年龄: |
70岁 |
入院日期: |
2013-08-13 16:00 |
民族: |
汉族 |
记录日期: |
2013-08-13 17:30 |
婚姻: |
已婚 |
病史陈述者: |
病史由患者本人及家属叙述 |
主诉:发热、腹痛一天
现病史:患者于昨日因天气变化受凉后开始出现下腹部疼痛不适, 呈持续性隐痛, 喜蹲、喜按, 按之疼痛减轻, 伴有发热, 最高体温达38.9℃, 呈不规则热, 无咳嗽、呕吐、腹泻等不适, 在当地诊所输液治疗一天(具体用药不祥), 症状无明显缓解, 今患者及家属为求进一步系统治疗, 随来我院住院治疗。
起病以来, 患者精神、食纳、睡眠差, 小便正常, 大便未解。
既往史:既往体质一般, 曾有“肝内胆管结石”病史五年余, 具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史, 否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史, 无输血史, 无中毒史, 无食物及药物过敏史, 预防接种史不详。
系统查询
呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史, 无明显气促及胸痛。
循环系统:偶有胸闷心悸, 无明显心前区疼痛, 无明显头晕、头痛, 无晕厥史, 无少尿。
消化系统:既往无食欲减退, 无恶心、呕吐, 无反酸、嗳气, 无明显慢性腹痛腹泻, 无腹胀、吞咽困难、呕血、便血, 偶有便秘, 无皮肤黄染、体重下降。
泌尿生殖系统:无苍白、浮肿史, 无尿频, 尿急, 尿痛史, 无排尿困难, 腰痛等不适, 尿量及尿S无明显改变。
血液系统:无头昏、疲乏、无力史, 无头昏, 眼花, 耳鸣史, 无皮下出血、鼻出血史, 无肝、脾、淋巴结肿大史, 无黄疸, 发热, 骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统:既往无食欲异常, 无烦渴、多饮、多食、多尿史, 无怕热、肌肉震颤史, 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统:无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史, 无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。
关节及运动系统:无关节疼痛、红肿、畸形史, 无肌肉萎缩, 无活动受限, 无外伤骨折, 脱臼史。
个人史:生于原籍, 未去过外地久居, 无血吸虫疫水接触史, 无毒物接触史, 生活起居规律, 无不良嗜好, 无重大精神创伤史。
姓名: |
xxx |
出生地: |
湖南衡阳祁东 |
性别: |
男 |
职业: |
务农 |
年龄: |
71岁 |
入院日期: |
2013-07-29 16:00 |
民族: |
汉族 |
记录日期: |
2013-07-29 17:30 |
婚姻: |
已婚 |
病史陈述者: |
病史由患者本人及家属叙述 |
主诉:反复咳嗽、气促十余年, 加重十天
现病史:患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适, 咳大量黄白S粘痰, 剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重, 每次发作时间持续三个月以上, 曾多次入住我院就诊治疗(具体用药不详), 症状好转后出院。近十天来, 患者上述症状再次发作, 呈进行性加重趋势, 无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适, 今患者及家属为求进一步系统治疗, 随来我院住院治疗。
起病以来, 患者精神、食纳、睡眠差, 大小便正常。
既往史:既往体质较差, 曾有“肛门脱垂”病史两年余, 具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史, 否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史, 无输血史, 无中毒史, 无食物及药物过敏史, 预防接种史不详。
系统查询
呼吸系统:既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年, 咳大量黄白S粘痰, 剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重, 每次发作时间持续三个月以上, 无明显胸痛。
循环系统:偶有胸闷心悸, 无明显心前区疼痛, 无明显头晕、头痛, 无晕厥史, 无少尿。
消化系统:既往无食欲减退, 无恶心、呕吐, 无反酸、嗳气, 无明显慢性腹痛腹泻, 无腹胀、吞咽困难、呕血、便血, 偶有便秘, 无皮肤黄染、体重下降。
泌尿生殖系统:无苍白、浮肿史, 无尿频, 尿急, 尿痛史, 无排尿困难, 腰痛等不适, 尿量及尿S无明显改变。
血液系统:无头昏、疲乏、无力史, 无头昏, 眼花, 耳鸣史, 无皮下出血、鼻出血史, 无肝、脾、淋巴结肿大史, 无黄疸, 发热, 骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统:既往无食欲异常, 无烦渴、多饮、多食、多尿史, 无怕热、肌肉震颤史, 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。
神经系统:无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史, 无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。
完整住院病历
姓名:杨有喜
性别:男
年龄:61岁
婚姻:已婚
职业:火车站工作人员
出生地:湖南省怀化市
民族:汉
住址:湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX
联系电话:1348XXXXXX
电子邮件:无
入院日期:2011-12-3
记录日期:2011-12-4
病史叙述者:本人
主诉:腰痛5天
现病史:患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下, 致伤腰部后感疼痛, 呈持续性钝痛,
剧烈, 可耐受, 平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限, 无双下肢疼痛、麻木, 无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛, 无恶心呕吐, 无大小便失禁等症状。未予诊治, 自予云南白药喷剂外用, 效果不佳。为求进一步诊治, 遂于2011-12-3日入我院就诊, 门诊X检查示“L3, L5椎体压缩性骨折”, 收入我科。患者受伤以来精神, 食欲及大小便正常。
既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史, 否认高血压、心脏病史, 否认糖尿病、脑血管疾病、
精神疾病史, 否认手术、外伤、输血史, 否认食物、药物过敏史, 曾接受过乙肝疫苗接种。
系统查询:1、呼吸系统:既往无咳嗽、咳痰、咳血, 无胸痛。
2、循环系统:既往无心悸、心前区疼痛, 无头昏、头痛、晕厥, 无少尿。
3、消化系统:既往无食欲减退, 无嗳气、反酸, 无腹痛、腹泻、腹胀, 无吞咽
困难, 无呕血、黑便、便秘, 无黄疸, 无体重下降。
4、泌尿系统:既往无苍白、浮肿, 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难, 无腰痛、
尿S及尿量改变。
5、血液系统:既往无疲乏无力, 无头晕、眼花、耳鸣, 无出血、黄疸, 无淋巴
结及肝脾肿大, 无发热, 无骨骼疼痛史。
6、代谢、内分泌系统:既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。
无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。
7、神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍, 无昏厥、记忆力改变, 无视力障
碍, 无抽搐、瘫痪、精神异常等。
(一)完整住院病历
姓名:××× 工作单位:××钢铁厂
职业:工人 住址:××市东风东路205号4栋5单元23号
性别:女 入院日期:19xx年7月23日16时20分
年龄:22岁 记录日期:19xx年7月23日16时50分
名族:汉族 病史叙述者:患者本人
籍贯:××省××市
可靠程度:可靠
婚姻:已婚
主诉:四肢大关节游走性疼痛半年, 心悸、气促三周, 双下肢浮肿一周。
现病史:患者四年前曾有过关节疼痛, 但无活动受限及红肿。今年1月底受凉后发热, 随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。疼痛时关节活动受限, 踝部及足部出现过红肿, 其余关节红肿不明显, 双侧上、下肢出现过“环状红S皮疹”, 时消时现。无心悸、胸闷、心前区不适等症状。曾在外院多次诊断为“风湿热”, 用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗, 用法疗程不详, 症状时好时坏。6月下旬上述症状再次出现, 并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。气促于活动后及夜间加重, 尚能平卧入睡。同时全身乏力, 食欲不振, 时有恶心、呕吐。曾在本院门诊诊断为“风心痛”, 用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物, 疗效不明显。入院前一周上述症状加重, 每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿, 小便少、黄, 频繁恶心、呕吐。无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。自起病以来, 出汗多, 精神倦怠, 饮食及睡眠不好, 大便尚正常。体重无变化。
既往史:平素身体健康。注射过多种预防针(具体情况不详)。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无外伤、手术史。无药物过敏史。
系统回忆:
呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。
循环系统:无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。
消化系统:无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。
内 科
完整住院病历范文
内科教研室
完整住院病历(一)
姓名:潘×× 职业:个体户
性别:男 住址:
年龄:36岁 病史叙述者;病者本人 婚姻:已婚 可靠程度:可靠
籍贯:广州 入院日期:2007-9-3
民族:汉族 记录日期:2007-9-3
主诉:持续发热4天, 伴咳嗽、咳痰2天。
现病史:患者4天前起无明显诱因下出现发热, 为低热, 体温波动于37.2~37.8℃之间, 持续无缓解, 无伴畏寒、寒战, 无明显出汗, 无皮疹, 无全身酸痛, 无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊, 予以抗生素静滴, 症状无好转。前日仍发热, 并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现, 阵发性, 不剧烈, 咳白S粘液样痰, 量少, 无臭味。后转为黄S粘痰, 不易咳出, 伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难;无胸闷、胸痛;无恶心、呕吐;无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊, 查胸片示“右下肺炎”, 予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗, 效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊, 门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可, 睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急, 无尿痛, 尿量正常, 大便如常。体重无明显变化。
既往史:平素体健, 前列腺炎病史数年;否认有肝炎、肺结核等传染病病史, 否认有糖尿病、高血压病史, 无手术、外伤史, 否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。
系统回顾:
呼吸系统:详见现病史。
循环系统:无心悸、胸闷、胸痛史, 无浮肿、晕厥史。
消化系统:无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统:有尿频、尿急、尿痛, 无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史, 否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
外科完整病历范文
作者:孤 澍 更新日期:20xx年06月18日 来源:医范文网 吸引力:
姓名:医范文 工作单位:efanwen.com 职别:医范文网一级编辑 5027
性别:女 住址:广州市新港东路
年龄:43岁 入院日期2009-5-25
婚否:已 病史采集日期2009-5-26
籍贯江苏阜宁县 病史记录日期2009-5-25
民族:汉族 病情叙述者本人
主诉 左侧乳房肿块5月。
现病史
患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块, 当时无任何不适感, 并未引起重视, 至今年5月初, 自觉肿块较前明显增大, 约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效, 肿块仍逐渐增大, 即来我院门诊, 摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示:“左乳房均质性肿块, 有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来, 患者无午后低热, 无胸痛及咳嗽, 无乳头溢液及血性分泌物, 无腹痛, 腹泻及便秘, 无明显消瘦, 食欲及睡眠尚好, 大、小便正常。
过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。
系统回顾
五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可, 无耳痛, 外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛, 无咽痛史。
呼吸系:无气喘, 呼吸困难, 长期咳嗽, 咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛, 高血压史。 消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
北京基恩医院
届 别: 专 业: 班 级: 学 号: 姓 名: 实习单位:
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XXX中医院 住院病历书写规范
说 明
为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求, 提高住院病历书写质量, 防范医疗纠纷与差错事故的发生, 加强住院病历管理, 经院委会研究决定, 特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写, 并与3月份开始按新标准检查运行病历, 及抽查住院归档病历, 并按奖惩办法进行奖惩, 对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评, 仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗, 停职期间无工资奖金。 本办法参照
1、中华人民共和国《执业医师法》;《中医病历书写基本规范》(国中医药医政发〔2010〕29号)
2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》20xx年版
3、《病历书写基本规范(试行)》卫医发(2002)19号
4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》
5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》
目录
1、住院病历 2、首次病程记录
3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式
5、转科记录 6、转入记录
7、术前小结 8、术后首次病程记录
9、抢救记录 10、出院记录
11、阶段小结 12、死亡记录
13、医嘱书写要求及规范
附录1. XXX中医院住院病历质量考评细则
附录2. 运行病历质量考评标准(试行)
附录3. 住院病历考评奖惩办法初稿
住院病历
要求:可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
以上就是“【完整住院病历范文】完整住院病历范文精选八篇”的论述。
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