完整住院病历范文精选八篇

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篇一 ：完整住院病历范文1

姓名：	xxx	出生地：	湖南衡阳祁东
性别：	女	职业：	务农
年龄：	70岁	入院日期:	2013-08-13 16:00
民族：	汉族	记录日期：	2013-08-13 17:30
婚姻：	已婚	病史陈述者：	病史由患者本人及家属叙述

主诉：发热、腹痛一天

现病史：患者于昨日因天气变化受凉后开始出现下腹部疼痛不适， 呈持续性隐痛， 喜蹲、喜按， 按之疼痛减轻， 伴有发热， 最高体温达38.9℃， 呈不规则热， 无咳嗽、呕吐、腹泻等不适， 在当地诊所输液治疗一天（具体用药不祥）， 症状无明显缓解， 今患者及家属为求进一步系统治疗， 随来我院住院治疗。

起病以来， 患者精神、食纳、睡眠差， 小便正常， 大便未解。

既往史：既往体质一般， 曾有“肝内胆管结石”病史五年余， 具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史， 否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史， 无输血史， 无中毒史， 无食物及药物过敏史， 预防接种史不详。

系统查询

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史， 无明显气促及胸痛。

循环系统：偶有胸闷心悸， 无明显心前区疼痛， 无明显头晕、头痛， 无晕厥史， 无少尿。

消化系统：既往无食欲减退， 无恶心、呕吐， 无反酸、嗳气， 无明显慢性腹痛腹泻， 无腹胀、吞咽困难、呕血、便血， 偶有便秘， 无皮肤黄染、体重下降。

泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史， 无尿频， 尿急， 尿痛史， 无排尿困难， 腰痛等不适， 尿量及尿S无明显改变。

血液系统：无头昏、疲乏、无力史， 无头昏， 眼花， 耳鸣史， 无皮下出血、鼻出血史， 无肝、脾、淋巴结肿大史， 无黄疸， 发热， 骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：既往无食欲异常， 无烦渴、多饮、多食、多尿史， 无怕热、肌肉震颤史， 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。

神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史， 无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。

关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史， 无肌肉萎缩， 无活动受限， 无外伤骨折， 脱臼史。

个人史：生于原籍， 未去过外地久居， 无血吸虫疫水接触史， 无毒物接触史， 生活起居规律， 无不良嗜好， 无重大精神创伤史。

篇二 ：完整住院病历范文2

姓名：	xxx	出生地：	湖南衡阳祁东
性别：	男	职业：	务农
年龄：	71岁	入院日期:	2013-07-29 16:00
民族：	汉族	记录日期：	2013-07-29 17:30
婚姻：	已婚	病史陈述者：	病史由患者本人及家属叙述

主诉：反复咳嗽、气促十余年， 加重十天

现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适， 咳大量黄白S粘痰， 剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重， 每次发作时间持续三个月以上， 曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详）， 症状好转后出院。近十天来， 患者上述症状再次发作， 呈进行性加重趋势， 无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适， 今患者及家属为求进一步系统治疗， 随来我院住院治疗。

起病以来， 患者精神、食纳、睡眠差， 大小便正常。

既往史：既往体质较差， 曾有“肛门脱垂”病史两年余， 具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史， 否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史， 无输血史， 无中毒史， 无食物及药物过敏史， 预防接种史不详。

系统查询

呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年， 咳大量黄白S粘痰， 剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重， 每次发作时间持续三个月以上， 无明显胸痛。

循环系统：偶有胸闷心悸， 无明显心前区疼痛， 无明显头晕、头痛， 无晕厥史， 无少尿。

消化系统：既往无食欲减退， 无恶心、呕吐， 无反酸、嗳气， 无明显慢性腹痛腹泻， 无腹胀、吞咽困难、呕血、便血， 偶有便秘， 无皮肤黄染、体重下降。

泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史， 无尿频， 尿急， 尿痛史， 无排尿困难， 腰痛等不适， 尿量及尿S无明显改变。

血液系统：无头昏、疲乏、无力史， 无头昏， 眼花， 耳鸣史， 无皮下出血、鼻出血史， 无肝、脾、淋巴结肿大史， 无黄疸， 发热， 骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：既往无食欲异常， 无烦渴、多饮、多食、多尿史， 无怕热、肌肉震颤史， 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。

神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史， 无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。

篇三 ：完整住院病历范文

　　完整住院病历

　　姓名：杨有喜

　　性别：男

　　年龄：61岁

　　婚姻：已婚

　　职业：火车站工作人员

　　出生地：湖南省怀化市

　　民族：汉

　　住址：湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX

　　联系电话：1348XXXXXX

　　电子邮件：无

　　入院日期：2011-12-3

　　记录日期：2011-12-4

　　病史叙述者：本人

　　主诉：腰痛5天

　　现病史：患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下， 致伤腰部后感疼痛， 呈持续性钝痛， 

　　剧烈， 可耐受， 平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限， 无双下肢疼痛、麻木， 无发热、无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛， 无恶心呕吐， 无大小便失禁等症状。未予诊治， 自予云南白药喷剂外用， 效果不佳。为求进一步诊治， 遂于2011-12-3日入我院就诊， 门诊X检查示“L3， L5椎体压缩性骨折”， 收入我科。患者受伤以来精神， 食欲及大小便正常。

　　既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史， 否认高血压、心脏病史， 否认糖尿病、脑血管疾病、

　　精神疾病史， 否认手术、外伤、输血史， 否认食物、药物过敏史， 曾接受过乙肝疫苗接种。

　　系统查询：1、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血， 无胸痛。

　　2、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛， 无头昏、头痛、晕厥， 无少尿。

　　3、消化系统：既往无食欲减退， 无嗳气、反酸， 无腹痛、腹泻、腹胀， 无吞咽

　　困难， 无呕血、黑便、便秘， 无黄疸， 无体重下降。

　　4、泌尿系统：既往无苍白、浮肿， 无尿频、尿急、尿痛、排尿困难， 无腰痛、

　　尿S及尿量改变。

　　5、血液系统：既往无疲乏无力， 无头晕、眼花、耳鸣， 无出血、黄疸， 无淋巴

　　结及肝脾肿大， 无发热， 无骨骼疼痛史。

　　6、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。

　　无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。

　　7、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍， 无昏厥、记忆力改变， 无视力障

　　碍， 无抽搐、瘫痪、精神异常等。

篇四 ：住院病历范例

　　（一）完整住院病历

　　姓名：××× 工作单位：××钢铁厂

　　职业：工人 住址：××市东风东路205号4栋5单元23号

　　性别：女 入院日期：19xx年7月23日16时20分

　　年龄：22岁 记录日期：19xx年7月23日16时50分

　　名族：汉族 病史叙述者：患者本人

　　籍贯：××省××市

　　可靠程度：可靠

　　婚姻：已婚

　　主诉：四肢大关节游走性疼痛半年， 心悸、气促三周， 双下肢浮肿一周。

　　现病史：患者四年前曾有过关节疼痛， 但无活动受限及红肿。今年1月底受凉后发热， 随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。疼痛时关节活动受限， 踝部及足部出现过红肿， 其余关节红肿不明显， 双侧上、下肢出现过“环状红S皮疹”， 时消时现。无心悸、胸闷、心前区不适等症状。曾在外院多次诊断为“风湿热”， 用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗， 用法疗程不详， 症状时好时坏。6月下旬上述症状再次出现， 并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。气促于活动后及夜间加重， 尚能平卧入睡。同时全身乏力， 食欲不振， 时有恶心、呕吐。曾在本院门诊诊断为“风心痛”， 用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物， 疗效不明显。入院前一周上述症状加重， 每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿， 小便少、黄， 频繁恶心、呕吐。无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。自起病以来， 出汗多， 精神倦怠， 饮食及睡眠不好， 大便尚正常。体重无变化。

　　既往史：平素身体健康。注射过多种预防针（具体情况不详）。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无外伤、手术史。无药物过敏史。

　　系统回忆：

　　呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。

　　循环系统：无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。

　　消化系统：无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。

篇五 ：完整病历范文

　　内 科

　　完整住院病历范文

　　内科教研室

　　完整住院病历(一)

　　姓名：潘×× 职业：个体户

　　性别：男 住址：

　　年龄：36岁 病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠

　　籍贯：广州 入院日期：2007-9-3

　　民族：汉族 记录日期：2007-9-3

　　主诉：持续发热4天， 伴咳嗽、咳痰2天。

　　现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热， 为低热， 体温波动于37.2～37.8℃之间， 持续无缓解， 无伴畏寒、寒战， 无明显出汗， 无皮疹， 无全身酸痛， 无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊， 予以抗生素静滴， 症状无好转。前日仍发热， 并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现， 阵发性， 不剧烈， 咳白S粘液样痰， 量少， 无臭味。后转为黄S粘痰， 不易咳出， 伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊， 查胸片示“右下肺炎”， 予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗， 效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊， 门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可， 睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急， 无尿痛， 尿量正常， 大便如常。体重无明显变化。

　　既往史：平素体健， 前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史， 否认有糖尿病、高血压病史， 无手术、外伤史， 否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。

　　系统回顾：

　　呼吸系统：详见现病史。

　　循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史， 无浮肿、晕厥史。

　　消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。

　　泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛， 无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史， 否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。

篇六 ：外科完整病历范文(完整)

　　外科完整病历范文

　　作者：孤 澍 更新日期：20xx年06月18日 来源：医范文网 吸引力：

　　姓名：医范文 工作单位：efanwen.com 职别：医范文网一级编辑 5027

　　性别：女 住址：广州市新港东路

　　年龄：43岁 入院日期2009-5-25

　　婚否：已 病史采集日期2009-5-26

　　籍贯江苏阜宁县 病史记录日期2009-5-25

　　民族：汉族 病情叙述者本人

　　主诉 左侧乳房肿块5月。

　　现病史

　　患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块， 当时无任何不适感， 并未引起重视， 至今年5月初， 自觉肿块较前明显增大， 约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效， 肿块仍逐渐增大， 即来我院门诊， 摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块， 有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来， 患者无午后低热， 无胸痛及咳嗽， 无乳头溢液及血性分泌物， 无腹痛， 腹泻及便秘， 无明显消瘦， 食欲及睡眠尚好， 大、小便正常。

　　过去史平素体健否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可， 无耳痛， 外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛， 无咽痛史。

　　呼吸系：无气喘， 呼吸困难， 长期咳嗽， 咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛， 高血压史。 消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。 血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

　　神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

篇七 ：爱医资源-20xx完整住院病历模板

　　北京基恩医院

　　届 别： 专 业： 班 级： 学 号： 姓 名： 实习单位：

　　********医院 住 院 病 历 记 录姓名： 性别： 年龄： 科别： 住院号： （第 页）

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篇八 ：中医院住院病历规范及范例完全版

　　XXX中医院 住院病历书写规范

　　说 明

　　为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求， 提高住院病历书写质量， 防范医疗纠纷与差错事故的发生， 加强住院病历管理， 经院委会研究决定， 特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写， 并与3月份开始按新标准检查运行病历， 及抽查住院归档病历， 并按奖惩办法进行奖惩， 对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评， 仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗， 停职期间无工资奖金。 本办法参照

　　1、中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）

　　2、XXX中医院《住院病历书写考评标准表》20xx年版

　　3、《病历书写基本规范（试行）》卫医发（2002）19号

　　4、河南省卫生厅《医疗文书规范管理补充规定》

　　5、中医学院一附院《病历书写规范和评价管理手册》

　　目录

　　1、住院病历 2、首次病程记录

　　3、上级医师查房及病历修改要求 4、24小时出入院记录样式

　　5、转科记录 6、转入记录

　　7、术前小结 8、术后首次病程记录

　　9、抢救记录 10、出院记录

　　11、阶段小结 12、死亡记录

　　13、医嘱书写要求及规范

　　附录1. XXX中医院住院病历质量考评细则

　　附录2. 运行病历质量考评标准（试行）

　　附录3. 住院病历考评奖惩办法初稿

　　住院病历

　　要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应出院后24小时内完成。

　　（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

　　以上就是“【完整住院病历范文】完整住院病历范文精选八篇”的论述。

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